精子・精巣組織の保管中止申請

凍結保存中止同意書（PDF）を下ボタンよりダウンロード・印刷していただき、 凍結保存日、凍結保存した種類などをご記入後、来院又はご郵送お願い致します。

中止同意書が当院に届いているかについては、当院より患者様にご連絡することはございません。※
中止同意書の確認をされたい方はお手数ですが、当院までご連絡をお願い致します。
また中止同意書を郵送して頂いた日より日数がたっていない場合、すぐに確認できないことがございます。
ご理解のほどよろしくお願い致します。
凍結保存中止同意書が当院で確認できましたら、凍結検体の破棄処理を進めさせて頂きます。

※中止同意書について確認を要する場合は、当院よりご連絡させていただくことがございます。

※ご自宅で印刷出来ない場合はこちらより申請をお願いいたします。

郵送先

〒650-0021
神戸市中央区三宮町1丁目1-2　三宮セントラルビル7階
英ウィメンズクリニック　医事課宛