精子・精巣組織の保管中止申請

凍結保存中止同意書を印刷してお手続きされる場合

下記のボタンより、凍結中止同意書（PDF）をダウンロード・印刷して頂き、凍結保存日欄に凍結日・凍結保存した種類など必要事項をご記入後、郵送または来院にてお手続きお願い致します。

中止同意書のご署名に関して

精子・精巣組織を中止ご希望される場合は、必ずご本人様の自筆が必要となります。

• 中止同意書が当院に届いているかについては、当院より患者様にご連絡することはございません。※
• 中止同意書の確認をされたい方はお手数ですが、当院までご連絡をお願い致します。
  （また中止同意書を郵送して頂いた日より日数がたっていない場合、すぐに確認できないことがございます。ご理解のほどよろしくお願い致します。）
• 凍結保存中止同意書が当院で確認できましたら、凍結検体の破棄処理を進めさせて頂きます。

※中止同意書について確認を要する場合は、当院よりご連絡させていただくことがございます。
ご自宅で印刷出来ない場合はこちらより申請をお願いいたします。

郵送先

〒650-0021
神戸市中央区三宮町1丁目1-2　三宮セントラルビル7階
英ウィメンズクリニック　培養室宛