下記のボタンより、凍結中止同意書(PDF)をダウンロード・印刷して頂き、凍結保存日欄に凍結日・凍結保存した種類など必要事項をご記入後、郵送または来院にてお手続きお願い致します。
精子・精巣組織を中止ご希望される場合は、必ずご本人様の自筆が必要となります。
※中止同意書について確認を要する場合は、当院よりご連絡させていただくことがございます。
ご自宅で印刷出来ない場合はこちらより申請をお願いいたします。
〒650-0021
神戸市中央区三宮町1丁目1-2 三宮セントラルビル7階
英ウィメンズクリニック 培養室宛