保存中止申請について
受精卵・卵子・精子・精巣組織の保存申請について
こちらは保存中止申請に関するページです。
申請内容が異なる場合は、再度ページ選択をお願いします。
注意事項
- 当院へ中止同意書(医療機関控え)を提出していただくことで中止手続き完了となります。
→申請のみでは手続きは完了していません。 - 保存期間終了日までに中止同意書のご提出がない場合は費用が発生します（保存期間終了日の消印有効）
- 中止同意書を当院から郵送希望された場合は、お送りに1週間ほどお時間をいたただきます。
期限が近づいてからの申請はお控えいただき、患者様ご自身で凍結保存中止同意書(PDF)の印刷をご検討いただけますようお願いします。
こちらの遅れで期限内にご提出ができなかった場合でも費用は発生します（保存期間終了日の消印有効） - 署名に関して
受精卵：必ずご夫婦様の自筆が必要
卵子・精子・精巣組織：必ず凍結者ご本人様の自筆が必要
→来院され中止同意書への署名が難しい場合は、「郵送による申請」をご検討ください。 - 凍結保存中止申請について確認が必要な場合は、当院よりご連絡させていただく場合がございます。
ご自宅で中止同意書がダウンロード可能な方
上記注意事項を確認の上、凍結保存中止同意書(PDF)を印刷し、必要事項を記入ください。
記入後、郵送または来院にてご提出をお願いします。
保存期限日までに凍結保存中止同意書の提出がない場合、費用が発生します。(保存期限日の消印有効)
保存期限日を過ぎて中止同意書をご提出いただいた場合も後日、費用請求させていただきます。
〈 郵送の場合 〉
ご署名後、下記郵送先へ凍結保存中止同意書(医療機関控えのみ)をお送りください。
郵送先〒650-0021
神戸市中央区三宮町1丁目1-2 三宮セントラルビル7階・8階
英ウィメンズクリニック 培養室宛
〈 来院の場合 〉
ご署名後、8:30〜17:00の間で当院7階受付へお越しください。
診察のご予約は必要ありません。そのまま当院へお越しください。
ご自宅で中止同意書のダウンロードができない方
中止手続きの方法は、下記2種類から選択ください。
中止同意書を当院から郵送希望された場合は、お送りに1週間ほどお時間をいただきます。
期限が近づいてからの申請はお控えいただき、お急ぎの方はご自身で凍結保存中止同意書(PDF)の印刷をご検討いただけますようお願いします（ご自身で印刷される場合、申請は不要です）。
こちらの遅れで期限内にご提出ができなかった場合でも費用は発生いたします。ご注意ください。
〈 来院の場合 〉
申請は不要です。8:30〜17:00の間で当院7階受付へお越しください。
診察のご予約は必要ありません。
署名に関して
■ 受精卵:必ずご夫婦様の自筆が必要
■ 卵子・精子・精巣組織:必ず凍結者ご本人様の自筆が必要
〈 郵送の場合 〉
下記フォーム申請後、当院より患者様のご自宅へお手続きに必要な書類を郵送いたします。
ご署名をいただいた保存中止同意書(医療機関控え)を当院にご返送いただければ手続き完了です。
保存中止の申請手続きは下記フォームより選択
ご自身で印刷される場合、申請手続きは不要です。
