英ウィメンズクリニック

HANABUSA WOMEN'S CLINIC

受精卵・卵子の凍結中止申請フォーム

受精卵・卵子・精子・精巣組織の保存申請について

1

項目入力

2

内容確認

3

送信完了

こちらは受精卵・卵子保存中止申請フォームです。
申請内容が異なる場合は、再度ページ選択をお願いします。

凍結保存中止同意書のご提出を当院まで必ずお願いします。

保存期間終了日までに中止同意書のご提出がない場合は費用が発生します(保存期間終了日の消印有効)

中止同意書を当院から郵送希望された場合は、お送りに1週間ほどお時間をいたただきます。
期限が近づいてからの申請はお控えいただき、お急ぎの方はご自身で凍結保存中止同意書(PDF)の印刷をご検討いただけますようお願いします。
こちらの遅れで期限内にご提出ができなかった場合でも費用は発生します。ご了承のうえ、申請ください。

受精卵を中止ご希望される場合は、必ずご夫婦様の自筆が必要となります。

卵子を中止ご希望される場合は、必ず凍結者ご本人様の自筆が必要となります。

  • 凍結保存中止同意書の記入例
  • 保存中止同意書へご署名後、来院にて提出される場合は、8:30~17:00の間で当院7階受付へお越しください。
    ※診察のご予約は必要ありません。

申請内容

受精卵・卵子の凍結中止申請

診察券番号*

お名前*

メールアドレス*

ドメイン指定されている場合には「hanabusaclinic.com」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
キャリアメールお使いの方で携帯各社の設定方法につきましては、各社公式ホームページをご確認ください。

電話番号*

凍結日*

凍結日がご不明な場合は、お電話でお問い合わせください

手続き方法

来院予定日

凍結期限内に来院ください

本日来院される場合、お電話にて申請ください

診察ご予約は
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