本フォームは精子・精巣組織の保管延長申請フォームです。
申請内容が異なる場合は再度ページを選択してください
yahooやgoogleなどの無料メールアドレス及び、@マークの直前に「.」(ドット)があるメールアドレスにつきましては、メールの送受信ができない場合がございます。予めご了承下さいませ。
キャリアメール(au・docomo・softbank)をご利用の方は、自動返信メールが届かない場合がございます。迷惑メール設定で、hanabusaclinic.com を「ドメイン指定受信設定」してください。(「指定受信・指定拒否」などの項目で設定できます。)携帯各社の設定方法につきましては、各社公式ホームページをご確認くださいませ。