受精卵・卵子・精子・精巣組織の保存延長・保存中止申請

1月のおはな

精子・精巣組織の保存延長申請フォーム

こちらは精子・精巣組織の保存延長申請フォームです。
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必要事項を入力の上、ご希望される手続き方法での申請をお願いします。
※申請後、手続き方法を変更希望の場合は必ずお電話でご連絡ください　例)来院→郵送へ変更

  • 延長同意書見本 → こちら
  • 当院の規定（受精卵（胚）・卵子・精子・精巣組織凍結保存）→ こちら

下記項目を全てご入力下さい

申請内容

精子・精巣組織の保存延長

診察券番号＊

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※ドメイン指定されている場合には「hanabusaclinic.com」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
キャリアメールお使いの方で携帯各社の設定方法につきましては、各社公式ホームページをご確認ください。

連絡先電話番号＊

凍結日＊

凍結日がご不明な場合は、お電話でお問い合わせください

※ 年月日全て、必ず1つ以上ご入力をお願いいたします。

手続き方法

来院予定日