英ウィメンズクリニック

HANABUSA WOMEN'S CLINIC

精子・精巣組織の凍結中止申請フォーム

受精卵・卵子・精子・精巣組織の保存申請について

1

項目入力

2

内容確認

3

送信完了

こちらは延長・中止申請フォームです。
申請内容が異なる場合は、再度ページ選択をお願いします。

申請内容

延長・中止申請

診察券番号*

お名前*

メールアドレス*

ドメイン指定されている場合には「hanabusaclinic.com」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
キャリアメールお使いの方で携帯各社の設定方法につきましては、各社公式ホームページをご確認ください。

電話番号*

凍結日*

凍結日がご不明な場合は、お電話でお問い合わせください

手続き方法

来院予定日

凍結期限内に来院ください

診察ご予約は
こちら
さんのみや診療予約 たるみ診療予約
loading